Болезнь Грейвса

Среди всех причин гипертиреоза – чрезмерной выработки тиреоидных гормонов, – чаще всего встречается диффузный токсический зоб. У этого заболевания есть и иные названия:

• Болезнь Грейвса – в честь англо-ирландского хирурга Роберта Джеймса Грейвса. Он один из первых описал клиническую картину заболевания.

• Базедова болезнь (иногда ошибочно говорят «базедовая болезнь») – в честь немецкого врача и физика Карла фон Базедова, детально описавшего три характерных симптома заболевания: зоб, экзофтальм (пучеглазие) и усиленное сердцебиение

Что такое диффузный токсический зоб (ДТЗ)?

Работу щитовидной железы, как и многих эндокринных органов, регулирует гипофиз – небольшая железа, расположенная в нижней части головного мозга. Передняя доля гипофиза продуцирует тиреотропный гормон, который также называется тиреотропином, сокращенно – ТТГ. Этот гормон связывается с белком-рецептором на поверхности фолликулярных клеток ЩЖ, активирует их, и они начинают вырабатывать тиреоидные гормоны.

При болезни Грейвса в организме человека вырабатываются антитела против рецепторов ТТГ. Они действуют так же, как тиреотропин, активируют фолликулярные клетки, и ЩЖ вырабатывает еще больше гормонов. Развивается гипертиреоз. Он приводит к тиреотоксикозу – чрезмерному, по сути токсическому воздействию тиреоидных гормонов на ткани организма.

Распространенность заболевания

По статистике, это заболевание ответственно за 60–80% всех случаев гипертиреоза. Чаще всего его диагностируют у людей в возрасте 30–60 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Риск развития базедовой болезни в течение жизни у женщин составляет 3%, а у мужчин – 0,5%. В России заболеваемость составляет около 20 случаев на 100 тысяч населения.

Основные причины развития Базедовой болезни

К факторам риска развития базедовой болезни относятся:

• Наследственность и семейный анамнез. Почти у трети пациентов есть близкие родственники с базедовой болезнью или тиреоидитом Хасимото.

• Женский пол. Соотношение женщин и мужчин с диагнозом «базедова болезнь» составляет примерно 5:1.

• Возраст. Чаще всего болезнь диагностируют у людей 30–60 лет.

• Другие патологии. Базедовой болезнью чаще страдают люди, у которых есть аутоиммунные заболевания, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит.

• Курение. Табачный дым влияет на работу иммунной системы. Кроме того, у курильщиков выше риск развития офтальмопатии (патологии глаз).

• Беременность, сильный стресс, вирусы и высокоактивная антиретровирусная терапия могут спровоцировать начало заболевания.

Симптомы

Тиреоидные гормоны влияют на многие органы, поэтому и симптомы диффузного токсического зоба многообразны. Обычно заболевание начинается с классических проявлений гипертиреоза:

• нервозность, повышенная раздражительность;

• легкое дрожание (тремор) кистей и пальцев рук;

• теплая, влажная кожа, усиленное потоотделение;

• плохая переносимость жары;

• повышенный аппетит, но при этом происходит ускоренная потеря веса;

• нарушение менструального цикла у женщин;

• эректильная дисфункция и снижение либидо у мужчин;

• частый стул;

• постоянное чувство усталости;

• учащенное, усиленное, нерегулярное, неравномерное сердцебиение – этот симптом называется пальпитацией;

• слабость в мышцах;

• повышенная ломкость и выпадение волос;

• бессонница и другие нарушение сна.

Параллельно увеличивается щитовидная железа. Незначительные изменения можно выявить только во время УЗИ, а выраженные определяются на ощупь и заметны внешне.

Существуют еще два характерных признака базедовой болезни, но они редко появляются в самом начале:

• Офтальмопатия (орбитопатия) – поражение глаз. «Визитная карточка» этого состояния – экзофтальм (пучеглазие). Он возникает из-за воспаления и разрастания тканей внутри глазницы под действием антител против ТТГ и сигнальных молекул (цитокинов), вырабатываемых T-лимфоцитами. Помимо выпученных глаз, офтальмопатия проявляется в виде болей, чувства давления и песка в глазах, покраснения глазных яблок, припухлости век, повышенной чувствительности к свету, нарушений зрения.

• Претибиальная микседема (дермопатия Грейвса) – редкий симптом. Кожа голеней и/или стоп становится утолщенной, грубой, темнеет, напоминает внешне корку апельсина.

• Акропахия – утолщение кончиков пальцев в результате разрастания костной ткани и отека окружающих тканей.

• Онихолизис (ногти Пламмера) – поражение ногтей и отделение ногтевых пластинок от ногтевых лож. Как и акропахия, это очень редкое проявление базедовой болезни.

У пожилых людей симптомы часто бывают очень слабо выраженными, смазанными. Картина может ограничиваться такими неспецифическими проявлениями, как постоянное чувство усталости, апатия, потеря веса, впервые возникшая мерцательная аритмия. Такие нехарактерные признаки заболевания в пожилом возрасте называют апатическим тиреотоксикозом.

У молодых пациентов на первый план обычно выходят такие симптомы, как потливость, плохая переносимость жары, потеря веса, постоянная усталость, дрожание рук, учащенное и усиленное сердцебиение, частый стул.

В редких случаях встречается так называемая эутиреоидная офтальмопатия Грейвса. У этих пациентов есть симптомы со стороны глазных яблок, но во время обследования не обнаруживается гипертиреоз.

Стадии развития заболевания, классификация

В зависимости от того, насколько сильно выражен тиреотоксикоз при болезни Грейвса, выделяют три его степени:

1. Субклинический. Симптомы выражены очень слабо, практически не заметны. Клиническая картина стерта. При исследовании уровней гормонов в крови обнаруживается низкий уровень ТТГ и нормальные уровни T3, T4.

2. Манифестный (явный). У пациента имеются характерные симптомы гипертиреоза. Анализы тоже показывают типичную картину: уровни гормонов T4 и T3 повышены, а ТТГ – низкий.

3. Осложненный – тиреотоксикоз с тяжелыми осложнениями.

Классификация зоба, предложенная в 2001 году экспертами ВОЗ:

1. Степень 0: зоб отсутствует. Во время пальпации объем долей не больше кончика большого пальца пациента.

2. Степень 1: зоб можно обнаружить во время пальпации, но увеличение железы не заметно при внешнем осмотре.

3. Степень 2: зоб хорошо заметен во время внешнего осмотра.

Осложнения

Если не лечить диффузный зоб щитовидной железы и не обеспечить адекватного контроля гипертиреоза, то со временем могут возникнуть многие осложнения:

• Осложнения во время беременности. Болезнь Грейвса грозит выкидышем, преждевременными родами, задержкой роста плода, нарушением функции его ЩЖ. На фоне тиреотоксикоза у беременной женщины может развиться преэклампсия, сердечная недостаточность.

• Проблемы с сердцем. Из-за чрезмерного влияния тиреоидных гормонов нарушается сердечный ритм, развивается аритмия, а она способна привести к инсульту и сердечной недостаточности. Среди тяжелых осложнений тиреотоксикоза – фибрилляция (мерцательная аритмия) предсердий, тромбоэмболия легочной артерии.

• Остеопороз – состояние, при котором происходит потеря костной ткани. Кости становятся более хрупкими, это может приводить к патологическим переломам от небольших нагрузок. Это состояние развивается из-за того, что избыток тиреоидных гормонов нарушает минерализацию костей.

• Поражение печени – очень редкое, но серьезное осложнение. Может развиваться лекарственный (из-за препаратов для лечения базедовой болезни), аутоиммунный (из-за агрессии иммунной системы) или тиреотоксический (вызванный повышенным уровнем гормонов) гепатит.

• Надпочечниковая недостаточность – уменьшение выработки гормонов надпочечников, – может развиться при длительном тяжелом тиреотоксикозе.

Тиреотоксический криз, или тиреоидный шторм – очень редкое, но смертельно опасное осложнение базедовой болезни. Оно развивается, когда уровни тиреоидных гормонов в организме повышаются очень резко. Симптомы напоминают те, что беспокоят при обычном неосложненном тиреотоксикозе, но выражены намного сильнее:

• повышение температуры тела;

• учащение пульса более 130 ударов в минуту;

• аритмия, сердечная недостаточность;

• тошнота, рвота;

• диарея;

• нарушение функции печени, желтуха;

• судороги;

• психоз;

• спутанность сознания, кома.

Если у больного возникли признаки тиреоидного шторма, то ему требуется экстренная медицинская помощь.

Диагностика болезни Грейвса

Диагностикой и лечением базедовой болезни занимаются врачи-эндокринологи. Во время первого приема доктор расспрашивает о симптомах, собирает анамнез, проводит пальпацию (ощупывание) железы и лимфоузлов на шее. Зачастую уже после осмотра становится понятно, что у пациента болезнь Грейвса. Лабораторные анализы и инструментальные исследования помогают уточнить диагноз, разобраться в ситуациях, когда симптомы слабо выраженные, неспецифические.

Лабораторные методы

Лабораторное обследование начинают с определения уровня гормонов T3, T4 и ТТГ в крови. При базедовой болезни уровни тиреоидных гормонов повышаются, а тиреотропина – снижается.

В дифференциальной диагностике помогает определение уровня антител к рецепторам ТТГ. Если он повышен, то в 85–95% случаев это свидетельствует о болезни Грейвса. У остальных 5–15% пациентов наиболее вероятным диагнозом будет тиреоидит Хасимото. В некоторых случаях врач может назначить анализ на антитела к тиреоглобулину – белку, из которого синтезируются тиреоидные гормоны. Их уровень повышается при базедовой болезни, тиреоидите Хасимото, подостром тиреоидите, сахарном диабете 1 типа, волчанке.

Исследование антител к рецепторам ТТГ играет важную роль в следующих случаях:

• гипертиреоз у беременной женщины (во время беременности противопоказано сканирование с радиоактивным йодом);

• беременная женщина с гипертиреозом в анамнезе;

• пациенты с глазными симптомами, у которых анализы на гормоны не выявили гипертиреоз;

• пациенты, у которых сканирование с радиоактивным йодом может быть неинформативным, например, из-за недавней КТ с контрастированием йодсодержащими препаратами;

• у пациентов, уже проходящих лечение, этот анализ помогает оценить прогноз.

Сканирование с радиоактивным йодом I-123 или I-131 помогает выявить диффузный токсический зоб и провести дифференциальную диагностику с другими патологиями ЩЖ. Во время исследования в организм пациента вводят безопасный радиоактивный йод и с помощью сканера проверяют, как он накапливается в щитовидной железе:

• При болезни Грейвса йод активно накапливается во всей ткани железы.

• При тиреотоксической аденоме определяется только один участок накопления – так называемый горячий узел.

• При многоузловом токсическом зобе препарат накапливается во всей железе, но неравномерно, только в местах, где находятся узлы.

• При бессимптомном, подостром тиреоидите и недавнем введении йода в организм извне отмечается низкий уровень поглощения.

При гипертиреозе возможны изменения показателей крови: микроцитарная анемия (снижение уровня гемоглобина и уменьшение размеров эритроцитов), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов), повышенный уровень билирубина, кальция, ферментов-трансаминаз, щелочной фосфатазы, сниженный уровень холестерина, ЛПНП, ЛПВП. Эти отклонения выявляют с помощью общеклинического и биохимического анализов. 

Инструментальные методы

Из инструментальных методов диагностики при токсическом зобе щитовидной железы применяют УЗИ с допплерографией. Обычно при этом обнаруживается обильное кровоснабжение (гиперваскуляризация) ткани железы.

В некоторых случаях при офтальмопатии без гипертиреоза прибегают к КТ и МРТ глазниц.

Дифференциальная диагностика

При синдроме Грейвса проводят дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:

• тиреоидит Хасимото – заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в железе;

• послеродовый тиреоидит;

• радиационно-индуцированный тиреоидит – воспалительный процесс, развивающийся после лучевой терапии в области шеи и применения радиоактивного йода I-131;

• подострый тиреоидит;

• струма яичника – опухоль из тиреоидной ткани;

• «молчащий» лимфоцитарный тиреоидит;

• аденомы (доброкачественные опухоли) гипофиза, которые вырабатывают повышенные количества ТТГ;

• токсический многоузловой зоб;

• папиллярный рак;

• резистентность (невосприимчивость) гипофиза к тиреоидным гормонам.

Лечение диффузного токсического зоба

Задачи лечения – снизить выработку тиреоидных гормонов и купировать симптомы тиреотоксикоза. Существует три способа снизить функцию щитовидной железы:

1. Антитиреоидные препараты.

2. Радиойодтерапия.

3. Хирургическое удаление щитовидной железы.

Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки. Решение всегда принимают индивидуально, учитывая клиническую картину, потенциальную пользу и риски каждой методики.

Консервативное лечение

Антитиреоидные препараты, или тиреостатики, блокируют синтез и высвобождение тиреоидных гормонов. В мировой практике применяются три препарата из этой группы: тиамазол (тирозол, метимазол, мерказолил), пропилтиоурацил и карбимазол. Их назначают с двумя целями:

• чтобы добиться эутиреоза (нормализации уровня тиреоидных гормонов) перед операцией или радиойотерапией;

• в качестве самостоятельного длительного лечения и достижения ремиссии.

После того как на фоне терапии антитиреоидными препаратами пришел в норму уровень свободного тироксина (T4), их дозу постепенно снижают и в течение 2–3 недель переходят на поддерживающие дозировки. Параллельно назначают препарат-аналог тиреоидных гормонов – левотироксин. Такую тактику называют «блокируй и замещай».

Многим пациентам, особенно при частоте сердечных сокращений более 90 в минуту, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и в пожилом возрасте, назначают β-адреноблокаторы. Эти препараты снижают артериальное давление, уменьшают частоту сердечных сокращений и работают как антиаритмические средства.

Если тиреотоксикоз тяжелый, сохранялся длительное время и сопровождается нарушением работы надпочечников (надпочечниковой недостаточностью), то проводят лечение препаратами гормонов коры надпочечников – глюкокортикоидами.

Хирургическое лечение

Во время операции удаляют щитовидную железу – полностью (тотальная тиреоидэктомия) или ее большую часть (субтотальная тиреоидэктомия). Это оптимальное решение в следующих случаях:

• сильное увеличение железы – более 80 граммов;

• большой зоб, сдавливающий трахею, пищевод;

• сочетание базедовой болезни с узлами в железе более 4 см в диаметре;

• подозрение на злокачественную опухоль;

• «холодные» узлы, не поглощающие йод во время сканирования;

• сопутствующая аденома паращитовидных желез;

• высокий уровень антител против рецепторов ТТГ;

• умеренно выраженная или тяжелая офтальмопатия.

Радиойодтерапия

Свойство радиоактивного йода накапливаться в фолликулярных клетках щитовидной железы можно использовать не только для диагностики, но и для лечения болезни Грейвса. Этот метод лучше всего подходит для людей старше 21 года, в том числе женщин, не планирующих в ближайшее время беременность, и для тех, у кого есть противопоказания к лечению тиреостатиками.

Радиоактивный йод вводят в организм в виде таблеток и растворов. После этого он накапливается в ткани железы и постепенно разрушает ее в течение 2–3 месяцев. У большинства пациентов после этого развивается гипотиреоз, и им пожизненно приходится принимать левотироксин.

Профилактика Базедовой болезни

Так как точные причины развития заболевания не известны, то и эффективных методов профилактики не существует. Можно посоветовать лишь избегать факторов риска: не курить и своевременно начинать лечение при других заболеваниях.

Выводы

• Болезнь Грейвса развивается из-за того, что в организме вырабатываются антитела, которые стимулируют выработку тиреоидных гормонов.

• Чаще всего болеют люди в возрасте 30–60 лет, женщины – в 5–6 раз чаще, чем мужчины.

• Развитию заболевания способствуют такие факторы риска, как семейный анамнез, курение, некоторые заболевания, вирусные инфекции, сильные стрессы.

• Симптомы заболевания связаны с гипертиреозом – повышением уровня тиреоидных гормонов в крови, и тиреотоксикозом – чрезмерным, токсичным воздействием этих гормонов на ткани.

• Если не проводить лечение, то базедова болезнь способна привести к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, остеопорозу, проблемам с печенью и другим осложнениям. При резком повышении уровня гормонов развивается опасное для жизни состояние – тиреотоксический криз.

• Во время беременности болезнь Грейвса способна приводить к преэклампсии, сердечной недостаточности, выкидышам, мертворождениям, преждевременным родам.

• Часто врач может диагностировать болезнь после осмотра и сбора анамнеза. Чтобы уточнить диагноз, проводят анализы крови на гормоны (ТТГ, Т4, Т3), антитела против рецепторов ТТГ, другие лабораторные исследования. Оценить состояние щитовидной железы помогает УЗИ.

• Чтобы справиться с гипертиреозом, применяют препараты-тиреостатики, радиойодтерапию и хирургическое удаление железы. У каждой методики есть свои плюсы и минусы. Лечение зависит от симптомов болезни Грейвса и других факторов, тактику подбирают индивидуально.

• Надежных методов профилактики не существует.